Το πόρισμα επιδημιολογικού ελέγχου της Κλινικής ΙΑΣΩ του νομού Σερρών, που έγινε από επιστημονική ιατρική ομάδα που όρισε το Υπουργείο Υγείας, εντόπισε πρόβλημα στη διαδικασία και την τεχνική αποστείρωσης, που απ’ ό, τι φαίνεται οδήγησε 13 ηλικιωμένους, που χειρουργήθηκαν τον περασμένο Ιούνιο για καταρράκτη, να προσβληθούν από νοσοκομειακή λοίμωξη ενδοφθαλμίτιδας και κάποιοι εξ αυτών να χάσουν την όρασή τους.
Ο έλεγχος που έγινε από την ιατρική επιστημονική ομάδα αφορούσε την οργάνωση, τη λειτουργία, τις υποδομές, τα όργανα και τα υλικά που χρησιμοποιούνται στα χειρουργεία και στους περιβαλλοντικούς και μικροβιολογικούς ελέγχους τόσο των χειρουργείων, όσο και της κλινικής.
Συγκεκριμένα στην έκθεση του επιδημιολογικού ελέγχου της Κλινικής ΙΑΣΩ που κοινοποιήθηκε στον Διοικητή της 4ης ΥΠΕ Μακεδονίας-Θράκης Α. Μπουσουλέγκα, αναφέρεται ότι σε έλεγχο που έγινε, μεταξύ άλλων, στους κλίβανους αποστείρωσης και στη διαδικασία που εφαρμόζεται κατά την αποστείρωση διαπιστώθηκε ότι δεν τηρούνται όλες οι διαδικασίες που επιβάλλεται για την εξασφάλιση της αποστείρωσης, δεν γίνεται όπως αναφέρει το πόρισμα, αρχικά η προθέρμανση του κλιβάνου, δεν χρησιμοποιούνται οι κατάλληλοι χημικοί δείκτες σωστής λειτουργίας του κλιβάνου αποστείρωσης, δεν τοποθετούνται σωστά οι χημικοί δείκτες, δηλαδή άλλος δείκτης εντός του κλιβάνου και άλλος δείκτης εντός του προς αποστείρωση φορτίου. Στην κλινική ΙΑΣΩ, αναφέρει η έκθεση, τοποθετείται δείκτης μόνο εντός του κλιβάνου αλλά όχι εντός του φορτίου προς αποστείρωση. Έτσι η ομάδα ελέγχου διαπίστωσε ότι ο ένας από τους τρεις κλιβάνους που ήταν για την αποστείρωση του ιματισμού παρουσίαζε πρόβλημα λειτουργίας, όπως προέκυψε από τους χημικούς δείκτες και από το γεγονός ότι τα υφασμάτινα αντικείμενα, ιματισμός, χειρουργικά πανιά και γάζες ήταν υγρά μετά την αποστείρωση.
Συμπερασματικά ο έλεγχος αναφέρει τα εξής:
1. Υπάρχει πρόβλημα αναφορικά με την διαδικασία και την τεχνική αποστείρωσης.
2. Δεν διαπιστώθηκε η παρουσία της ψευδομονάδας της υπεύθυνης για την επιδημία της μετεγχειρητικής ενδοφθαλμίτιδας σε χώρους, όργανα, υλικά ή άλλα αντικείμενα στο χειρουργείο και την υπόλοιπη κλινική.
3.Καλλιέργειες που ευρέθησαν θετικές από τον μικροβιολογικό έλεγχο διαφόρων χώρων ή αντικειμένων, δείχνουν μικρόβια περιβάλλοντος και δεν αποδεικνύουν αιτιολογική σχέση με τα περιστατικά της ενδοφθαλμίτιδας των ασθενών.
4. Ο επιδημιολογικός έλεγχος διενεργήθηκε μία εβδομάδα μετά την εμφάνιση της επιδημίας και δεν μπορεί να αποκαλύψει περιστασιακή μόλυνση κατά τις δύο ημέρες των χειρουργικών επεμβάσεων.
